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Masculino
Femenino
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Divorciado/Divorciada
Menor de Edad
Soltero/Soltera
Union Libre
Viudo/Viuda
Escolaridad
Menor de 4 años
Analfabeta
Sin formación, con lectura
Preescolar
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Carrera Técnica
Licenciatura
Posgrado
Ocupación
Sin empleo
Actividades Administrativas
Actividades Agricolas
Area de educación
Artesanos
Comerciantes y ventas
Conductores y medios de transporte
Empleado
Estudiante
Fabricación industrial
Funcionario privado
Funcionario público
Hogar
Profesionista
Protección, vigilancia y fuerzas armadas
Servicios domesticos
Servicios profesionales
Técnico
Jubilado
Pensionado
¿Tiene hijos?
No
Si
En caso de ser afirmativa especifique cuántos
Ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Peso
Talla
Lugar de Residencia
Afganistán
Alemania
Arabia Saudita
Argentina
Australia
Bélgica
Bolivia
Brasil
Camboya
Canadá
Chile
China
Colombia
Corea
Costa Rica
Cuba
Dinamarca
Ecuador
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Taiwán
Turquía
Ucrania
Uruguay
Venezuela
Vietnam
Otro
Calle
Código Postal
Origen Étnico
Paciente
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Padre
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Madre
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Abuelo Paterno
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Abuela Paterno
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Abuelo Materno
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
Abuela Materno
Ninguna
Afro-americano
Africano
Asiático
Caucásico
Indio americano
Indígena
Nórdico
Hispano américano
Desconozco
Otra
Otra etnia
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